IJzer: toedieningsvormen en welke te kiezen

Op de schappen van apotheken en sportvoedingswinkels liggen tientallen ijzerpreparaten: tabletten, capsules, druppels, siropen, «chelaten», «liposomaal» en «heem»ijzer. De prijzen verschillen een veelvoud, en de marketing belooft «mildheid» en «maximale opname». De redactie heeft uitgezocht waarin de vormen werkelijk verschillen en hoe je niet te veel betaalt voor het etiket.

Zout en elementair ijzer: hoe het etiket te lezen

IJzer in supplementen is nooit «zuiver» — het maakt altijd deel uit van een zout of complex. Daarom is het eerste wat men moet begrijpen het verschil tussen de massa van de verbinding en de massa van het elementaire ijzer. Juist dat tweede getal bepaalt hoeveel ijzer u werkelijk binnenkrijgt.

Zo bevat een tablet met het opschrift «ijzersulfaat 325 mg» ongeveer 65 mg elementair ijzer, en «ijzergluconaat 325 mg» slechts ongeveer 38 mg. Preparaten vergelijken op de massa van het zout is onjuist: zo maak je gemakkelijk een fout van meerdere malen.

Zorgvuldige fabrikanten vermelden beide getallen of schrijven rechtstreeks «ijzer (elementair) — N mg». Als op het etiket alleen de naam van het zout en de massa ervan staat, moet het ijzergehalte worden omgerekend of bij de apotheker worden nagevraagd.

Het tweede belangrijke detail is de waardigheid. Tweewaardig ijzer (Fe²⁺) wordt rechtstreeks opgenomen via de transporter DMT1, terwijl driewaardig ijzer (Fe³⁺) in de vorm van eenvoudige zouten slecht wordt opgenomen en reductie vereist. Juist daarom worden eenvoudige zouten van driewaardig ijzer in supplementen vrijwel niet gebruikt, en worden driewaardige vormen uitgebracht in de vorm van speciale complexen.

Zouten van tweewaardig ijzer — de gouden standaard

Sulfaat, fumaraat en gluconaat van tweewaardig ijzer zijn de oudste en best bestudeerde vormen. Juist zij worden gebruikt in de meeste klinische onderzoeken en in de aanbevelingen van de WHO, en ijzersulfaat dient vaak als «ijkpunt» waarmee andere vormen worden vergeleken.

Hun voordelen zijn de bewezen werkzaamheid, de voorspelbare opname en de lage prijs. De overzichten van Camaschella (2015) en Pasricha en collega's (2021) beschouwen orale zouten van tweewaardig ijzer als de eerste keuze bij de behandeling van ijzergebrek bij de meeste patiënten.

Het voornaamste nadeel zijn de maag-darmbijwerkingen. De meta-analyse van Tolkien en collega's (2015) bevestigde dat ijzersulfaat aanzienlijk vaker dan placebo misselijkheid, verstopping en buikpijn veroorzaakt. Een aanzienlijk deel van deze reacties houdt echter verband met de dosis en het schema, en niet met de vorm als zodanig.

Onderling verschillen sulfaat, fumaraat en gluconaat niet wezenlijk in opname bij omrekening naar elementair ijzer. Het verschil zit vooral in de hoeveelheid ijzer per tablet en in de individuele verdraagbaarheid.

Chelaten, driewaardige complexen en nieuwe vormen

IJzerbisglycinaat is een chelaatverbinding waarin ijzer gebonden is aan twee moleculen van het aminozuur glycine. Het wordt vaak aangeprezen als «maagvriendelijk» ijzer. Een reeks onderzoeken, onder meer bij zwangeren en kinderen, liet een vergelijkbare werkzaamheid zien bij een lagere dosis en een enigszins betere verdraagbaarheid, maar de kwaliteit en omvang van deze studies zijn niet eenduidig, en er zijn weinig onafhankelijke gegevens bij sporters.

Het hydroxide-polymaltosecomplex van driewaardig ijzer wordt via een ander mechanisme opgenomen en wordt volgens een deel van de onderzoeken beter verdragen. In een reeks vergelijkende studies deed het echter onder voor de zouten van tweewaardig ijzer wat betreft de snelheid van de hemoglobinestijging. Een definitief oordeel ontbreekt in de literatuur.

• Heemijzer (heempolypeptide):wordt via een aparte route opgenomen, is minder afhankelijk van fytaten, maar bevat meestal weinig ijzer per dosis en is duurder.
• Liposomaal en sucrosomaal ijzer:ijzer in een lipidenomhulsel; de gegevens zijn hoopgevend, maar er is vooralsnog weinig onderzoek.
• Carbonyljzer:fijnverdeeld metallisch ijzer, wordt als minder toxisch beschouwd bij het per ongeluk inslikken.
• Maltol van driewaardig ijzer:een receptplichtig preparaat, voornamelijk onderzocht bij inflammatoire darmziekten.

De algemene regel: hoe nieuwer en duurder de vorm, hoe minder onafhankelijk bewijs er is voor de superioriteit ervan boven het goedkope sulfaat wat betreft werkzaamheid. Het voordeel kan de verdraagbaarheid zijn, maar die is individueel.

Intraveneuze ijzerpreparaten (carboxymaltose, deri-isomaltose, ijzersaccharaat en andere) vormen een aparte klasse geneesmiddelen. Ze worden uitsluitend op voorschrift van de arts in een medische instelling toegepast, wanneer orale vormen niet werkzaam of gecontra-indiceerd zijn.

Toedieningsvormen: tabletten, druppels, siropen

Behalve de chemische vorm is ook de toedieningsvorm van belang. Gewone tabletten en capsules zijn de meest voorkomende optie voor volwassenen. Ze geven een nauwkeurige dosering en zijn handig voor dagelijkse inname of inname om de dag.

Tabletten met vertraagde afgifte of een maagsapresistente omhulling worden soms gemakkelijker verdragen, maar een deel van het ijzer kan onder de twaalfvingerige darm vrijkomen, waar de opname het zwakst is. Hierdoor kan hun werkzaamheid lager zijn.

Druppels en siropen zijn handig voor kinderen en voor wie moeilijk tabletten slikt, en maken het bovendien mogelijk om een kleine dosis nauwkeurig af te stemmen. De nadelen zijn een metaalsmaak en een mogelijke verdonkering van het tandglazuur; het wordt aanbevolen om via een rietje te drinken en de mond te spoelen.

Kauwtabletten en ijzer«gummies» moet men met voorzichtigheid kopen en op een voor kinderen onbereikbare plaats bewaren: ze zijn gemakkelijk met snoep te verwarren, en een overdosis ijzer bij een kind is een spoedeisende toestand.

Hoe te kiezen: een praktisch algoritme

De keuze van de vorm moet plaatsvinden na bloedonderzoek en samen met de arts. De algemene logica, die door de meeste overzichten wordt gedeeld, kan echter als volgt worden geformuleerd.

1. Begin met een betaalbaar zout van tweewaardig ijzer (sulfaat of fumaraat) in een met de arts afgestemd schema, bijvoorbeeld één dosis om de dag.
2. Als er maag-darmongemak is — verander eerst het schema en het tijdstip van inname, en niet de vorm.
3. Als de verdraagbaarheid niet is verbeterd — probeer bisglycinaat of een driewaardig complex.
4. Als oraal ijzer niet werkt of niet wordt verdragen — bespreek intraveneuze therapie met de arts.

Let op de samenstelling: de hoeveelheid elementair ijzer, de aanwezigheid van kleurstoffen, suiker, allergenen. In combinatiepreparaten «ijzer + calcium» is de werkzaamheid van het ijzer verlaagd door de concurrentie, en daarom zijn zulke combinaties niet de beste keuze voor de correctie van een tekort.

Voor sporters is bovendien de certificering van het product op de afwezigheid van verboden stoffen van belang, want elk supplement brengt een risico op verontreiniging met zich mee. De consensus van het IOC over supplementen (Maughan et al., 2018) beveelt aan om producten te kiezen die onafhankelijk zijn getest.

En ten slotte: de beste vorm is die welke u werkelijk regelmatig zult innemen. Een op papier ideaal preparaat helpt niet als u vanwege misselijkheid de helft van de doses overslaat.

Conclusies van de redactie

Het belangrijkste op het etiket is de hoeveelheid elementair ijzer, en niet de massa van het zout. Het verschil tussen de vormen kan oplopen tot een factor drie.

Zouten van tweewaardig ijzer blijven de meest toegankelijke en best onderzochte keuze. Chelaten en nieuwe vormen kunnen de verdraagbaarheid verbeteren, maar hun voordeel in werkzaamheid is zwakker onderbouwd.

De keuze van de vorm is een balans tussen opname, verdraagbaarheid en prijs, die men het beste samen met de arts maakt na bloedonderzoek.

We bevelen ook de artikelen aan «Hoe IJzer in te nemen: dosering, tijdstip van inname, duur», «Bijwerkingen van IJzer» en «Waarmee IJzer te combineren».

Bronnen

1. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–1843.
2. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233–248.
3. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JR. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(2):e0117383.
4. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med. 2018;52(7):439–455.
5. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference values. Am J Clin Nutr. 2010;91(5):1461S–1467S.
6. Jimenez K, Kulnigg-Dabsch S, Gasche C. Management of iron deficiency anemia. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015;11(4):241–250.