Bijwerkingen van IJzer

IJzerpreparaten behoren tot de supplementen die het vaakst worden gestaakt vanwege bijwerkingen. Misselijkheid, maagpijn, verstopping — bij velen bekend. Naast onaangename, maar veilige reacties bestaan er echter ook ernstige risico's: chronische ijzerstapeling en acute vergiftiging, die vooral voor kinderen gevaarlijk is. De redactie legt uit wat men kan verwachten en hoe men het normale van een alarmsignaal onderscheidt.

Waarom ijzer de maag en de darm prikkelt

Uit een gewone ijzertablet komt slechts een klein deel in het bloed — van enkele tot enkele tientallen procenten, afhankelijk van de vorm en de ijzerstatus in het lichaam. De rest passeert de hele darm. Niet-opgenomen ijzer kan de vorming van reactieve zuurstofverbindingen katalyseren en het slijmvlies prikkelen.

Bovendien verandert niet-geabsorbeerd ijzer de samenstelling van de darmmicrobiota. In onderzoeken, voornamelijk in landen met een laag inkomen, werden hoge doses ijzer geassocieerd met een afname van het aandeel nuttige bifidobacteriën en lactobacillen en een toename van potentieel pathogene bacteriën, die ijzer nodig hebben voor hun groei. Voor gezonde volwassenen wordt de klinische betekenis van deze veranderingen nog nader onderzocht.

De intensiteit van de reacties hangt in de eerste plaats af van de hoeveelheid elementair ijzer in één dosis. Hoe meer ijzer er tegelijk binnenkomt, hoe meer ervan niet-opgenomen blijft en hoe sterker de prikkeling. Juist daarom leggen moderne benaderingen de nadruk niet op «een zo hoog mogelijke dosis», maar op een verstandige dosis en een verstandig innameschema.

De systematische review en meta-analyse van Tolkien en collega's (2015) liet zien dat de inname van ijzersulfaat de frequentie van maag-darmbijwerkingen aanzienlijk verhoogt ten opzichte van placebo, waarbij het vaakst misselijkheid, verstopping en pijn in de bovenbuik werden vastgesteld.

De meest voorkomende bijwerkingen

De meeste ongewenste reacties bij orale inname van ijzer betreffen het spijsverteringsstelsel. Ze zijn onaangenaam, maar meestal niet schadelijk voor de gezondheid en verzwakken vaak na enkele weken of na een verandering van het schema.

De donkere ontlasting verdient een aparte bespreking. Op zichzelf is het een verwacht en veilig gevolg van de inname van ijzer. Zwarte, teerachtige ontlasting met een onaangename geur, vooral samen met zwakte, duizeligheid of buikpijn, kan echter een teken zijn van een bloeding uit de bovenste delen van het spijsverteringskanaal. In dat geval is spoedeisende medische hulp nodig.

Voor sporters hebben de maag-darmreacties een extra betekenis: hardlopen en langdurige inspanning lokken op zichzelf al vaak darmklachten uit. De combinatie met de inname van ijzer vlak vóór de training kan het welzijn verslechteren, en daarom is het verstandig het tijdstip van inname af te stemmen op het rooster.

Allergische reacties op orale ijzerpreparaten komen zelden voor en houden vaker verband met de hulpstoffen — kleurstoffen, omhulsels, smaakstoffen — dan met het ijzer zelf.

Hoe de maag-darmreacties te verminderen

Het goede nieuws is dat de verdraagbaarheid vaak kan worden verbeterd zonder de behandeling te staken. De keuze van de aanpak kan men het beste met de arts afstemmen, want sommige stappen verlagen ook de opname van ijzer.

• Inname om de dag.Onderzoek van Stoffel en collega's (2017) liet zien dat bij inname om de dag het aandeel opgenomen ijzer hoger is en de hoeveelheid niet-opgenomen ijzer lager.
• Eén dosis in plaats van meerdere.Verdeling over meerdere innames per dag verhoogt hepcidine en vergroot de totale opname niet.
• Inname met een kleine hoeveelheid voedsel.Vermindert de misselijkheid, maar verlaagt de opname — dat is een compromis.
• Verandering van vorm.Sommige mensen verdragen andere zouten of chelaatvormen beter, hoewel directe vergelijkingen niet eenduidig zijn.
• Aanpak van de verstopping.Voldoende vocht en vezels.

Het is belangrijk om de dosis niet zelf te verhogen in de hoop «het ferritine sneller op te krikken». Onderzoek van Moretti en collega's (2015) toonde aan dat na een grote dosis de hepcidinespiegel stijgt en zich ongeveer een dag handhaaft, waardoor de opname van de volgende dosis daalt. Een grotere dosis betekent dus meer prikkeling, maar niet een evenredig groter resultaat.

Als de bijwerkingen zelfs na een verandering van het schema niet verdwijnen en het tekort blijft bestaan, kan de arts intraveneuze toediening van ijzer overwegen. Dit besluit wordt individueel genomen, met inachtneming van de risico's.

Ook moet men de interacties in gedachten houden: ijzer verlaagt de opname van sommige antibiotica (tetracyclinen, fluorchinolonen), levothyroxine en levodopapreparaten. Het interval daartussen bepaalt de arts of de apotheker volgens de bijsluiter van het preparaat.

IJzerstapeling

Omdat het lichaam geen actief mechanisme heeft om ijzer uit te scheiden, hoopt een overschot zich geleidelijk op in de weefsels. Het bekendste voorbeeld is erfelijke hemochromatose, waarbij de opname van ijzer verhoogd is door een genetische verstoring van de regulering van hepcidine. De richtlijn van het American College of Gastroenterology (Kowdley et al., 2019) beschrijft het als een van de meest voorkomende erfelijke aandoeningen bij mensen van Noord-Europese afkomst.

Een overschot aan ijzer slaat neer in de lever, het hart, de alvleesklier, de gewrichten en de huid. De gevolgen kunnen fibrose en cirrose van de lever, cardiomyopathie, diabetes mellitus, artropathie en hypogonadisme omvatten. De vroege symptomen zijn aspecifiek: vermoeidheid, gewrichtspijn, verminderd libido — en ze zijn gemakkelijk te verwarren met overtraining.

Voor iemand met zo'n aanleg is de jarenlange inname van ijzer «ter preventie» zonder onderzoek bijzonder gevaarlijk. Juist daarom raadt de redactie dringend aan om geen ijzer in te nemen zonder een bevestigd tekort en om tijdens de kuur het ferritine en de transferrineverzadiging te controleren.

Een hoog ferritine op zichzelf betekent niet altijd stapeling: het stijgt bij ontsteking, leverziekten en het metabool syndroom. Zulke uitslagen moeten door de arts worden geïnterpreteerd, indien nodig met genetisch onderzoek.

Acute vergiftiging en de risico's van intraveneuze vormen

Acute ijzervergiftiging is een reële en ernstige bedreiging, in de eerste plaats voor jonge kinderen. IJzertabletten lijken vaak op snoepjes, en een kleine hoeveelheid van een preparaat voor een volwassene kan een gevaarlijke dosis voor een kind zijn. Historisch gezien was een overdosis ijzer een van de voornaamste oorzaken van dodelijke vergiftigingen bij jonge kinderen.

De consensusrichtlijn over de prehospitale hulp bij ijzervergiftiging (Manoguerra et al., 2005) beveelt aan om personen die 40 mg elementair ijzer per kilogram lichaamsgewicht of meer hebben ingeslikt naar het ziekenhuis te verwijzen, evenals iedereen met uitgesproken symptomen. Elke verdenking op vergiftiging bij een kind moet worden beschouwd als aanleiding om onmiddellijk medische hulp in te roepen.

Intraveneuze ijzerpreparaten hebben een ander risicoprofiel. De moderne vormen worden veel beter verdragen dan de oude, maar er zijn reacties tijdens de infusie mogelijk, waaronder zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties. Voor sommige preparaten is een verlaging van de fosfaatspiegel in het bloed beschreven. Daarom worden zulke infusies uitsluitend uitgevoerd in een medische instelling met de mogelijkheid tot het verlenen van spoedeisende hulp.

Zelfstandige toediening van ijzer buiten een medische instelling is ontoelaatbaar: het risico op anafylaxie, een verkeerde verdunning en infectie maakt zo'n praktijk levensgevaarlijk.

Conclusies van de redactie

De meeste bijwerkingen van oraal ijzer betreffen de spijsvertering: misselijkheid, verstopping, donkere ontlasting. Ze kunnen vaak worden verminderd door over te stappen op inname om de dag of in één dosis.

Ernstiger zijn ijzerstapeling bij mensen met een genetische aanleg en acute vergiftiging, vooral bij kinderen. Daarom moet ijzer uitsluitend op indicatie worden ingenomen en op een voor kinderen onbereikbare plaats worden bewaard.

Alle alarmerende symptomen — zwarte, teerachtige ontlasting, hevige buikpijn, tekenen van allergie — vragen om onmiddellijke raadpleging van een arts.

We raden ook aan om te lezen «Hoe IJzer in te nemen: dosering, tijdstip van inname, duur», «IJzer: toedieningsvormen en welke te kiezen» en «Wie geen IJzer mag innemen».

Bronnen

1. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JR. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(2):e0117383.
2. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017;4(11):e524–e533.
3. Moretti D, Goedhart JS, Melse-Boonstra A, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015;126(17):1981–1989.
4. Kowdley KV, Brown KE, Ahn J, Sundaram V. ACG clinical guideline: hereditary hemochromatosis. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1202–1218.
5. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(6):553–570.
6. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233–248.